Samenvatting

ACHTERGROND: Vroegere onderzoeken vonden vaak een beschermend effect van groenten en fruit tegen verschillende soorten kanker, maar deze resultaten waren meestal gebaseerd op informatie van zgn. "case-control" studies (1). Tegenwoordig kunnen literaruuroverzichten zich baseren op informatie van de meer betrouwbare "prospective" studies, en worden vaak minder sterke effecten gevonden.
Het World Cancer Research Fund (WCRF) heeft onlangs een zeer uitgebreid literatuuroverzicht gepubliceerd met o.a. informatie over groenten en fruit (2). Bewijs voor een beschermend effect van groenten of fruit werd gevonden voor slechts een paar soorten kanker. Aangezien het WCRF geen informatie gaf over het effect op kanker in zijn totaliteit (alle types gecombineerd), kan het nog steeds moeilijk zijn om gevonden effecten a) in het juiste perspectief te plaatsen, en b) te vertalen naar concrete aanbevelingen. Dit gezien de mogelijkheid bestaat dat groenten of fruit een negatief effect zou kunnen hebben op andere types kanker waarover tot nu toe minder is gepubliceerd. Deze theorie wordt bekrachtigd door een recent onderzoek onder bijna een half miljoen mensen waarbij maar liefst 50.863 personen na verloop van tijd kanker kregen (3). In deze onderzoeksgroep werden beschermende effecten gevonden door hoge consumptie van groenten of fruit tegen sommige soorten kanker, maar tevens een verhoogd risico op andere soorten kanker. De netto balans van deze effecten zorgde ervoor dat er niet/nauwelijks een effect werd gevonden op kanker in zijn totaliteit.
DOELEN:

• Een overzicht maken van alle "prospective" studies in de literatuur die informatie gaven over a) totale groenten of fruit, b) subgroepen groenten of fruit, en c) specifieke soorten groenten of fruit, in relatie tot kanker.
• Beschrijven van zgn. effect-modificatie. De mogelijke invloed van andere variabelen op de gevonden effecten tussen groenten/fruit en kanker.

INFORMATIEBRON: Pubmed is een electronische database voor wetenschappelijke artikelen. Hierin werd gezocht naar relevante artikelen gepubliceerd t/m 10 februari 2009.
De exacte zoekterm + de methodiek staan Hier (engelstalig)
Alleen informatie van engelstalige artikelen is gebruikt. Verder zijn referentielijsten afgezocht voor aanvullende artikelen.
RESULTATEN: Er zijn 32 artikelen gevonden met informatie over 23 onderzoeksgroepen (cohorts).
Van deze artikelen zijn er 0 uitgesloten op basis van taal restricties. Geen enkel artikel is uitgesloten op basis van enige andere reden.
Effecten van alle voedingsmiddelen in het "Menu" + van totale groenten & fruit worden besproken indien informatie over het effect op a) het risico op kanker, of b) overlijden aan kanker, beschikbaar is van ≥ 2 onderzoeksgroepen:

• Het risico op kanker.
  -Informatie over de relatie met totale groenten (alle soorten gecombineerd) is beschreven in 15 artikelen over 11 onderzoeksgroepen (70.570 gevallen van kanker). Er is zwak bewijs voor een klein beschermend effect voor mannen, maar niet voor vrouwen. Dit effect lijkt beperkt te zijn tot rokers, en er zijn aanwijzingen dat dit effect beperkt kan zijn tot personen die geen voedingssupplementen/multivitamine supplementen gebruiken, maar de resultaten zijn niet consistent.
  -Informatie over de relatie met totale fruit consumptie (alle soorten gecombineerd) is beschreven in 21 artikelen over 16 onderzoeksgroepen (70.802 gevallen van kanker). Weinig studies vonden een effect, en de balans hiervan geeft geen bewijs voor een effect op mannen of vrouwen. Het is mogelijk dat het effect tussen fruit en kanker wordt beïnvloedt door consumptie van vitamine supplementen, maar dit effect is slechts gevonden in 2 van de 4 onderzoeksgroepen.
  -Informatie over kruisbloemige groenten is beschikbaar van 3 onderzoeksgroepen. In 1 groep werd een niet significant beschermend effect gevonden. In een andere groep werd een significant beschermend effect gevonden, maar dit effect was beperkt tot rokende mannen en/of niet-gebruikers van multivitamine supplementen.
  -Een analyse van 2 onderzoeksgroepen laat een verhoogd risico op kanker zien door consumptie van citrus vruchtensap. Dit effect was het sterkst bij mensen die tevens multivitamine supplementen gebruikten.
  -Een analyse van 2 onderzoeksgroepen laat een niet significant verhoogd risico op kanker zien door hoge consumptie van a) citrus vruchten, en b) groenten & fruit rijk aan vitamine C, voor personen die tevens multivitamine supplementen gebruiken.
  -Inconsistente effecten zijn gevonden door consumptie van appels, bessen, en citrusvruchten.
  -Geen effecten zijn gevonden door consumptie van broccoli, wortels, druiven, groene bladgroenten, peulvruchten, uien, aardappelen, en gele groenten.
• Het risico op kanker in een vergevorderd stadium en/of metastases.
  Tot nu toe is er geen informatie beschikbaar over het effect van groenten/fruit op totale kanker in deze stadia van ontwikkeling.
• Overlijden aan kanker.
  -Informatie over de relatie met totale groenten is beschikbaar van 6 onderzoeksgroepen. Er werden geen effecten gevonden.
  -Informatie over de relatie met totale fruit consumptie is beschikbaar van 10 onderzoeksgroepen. Er is geen bewijs gevonden voor een beschermend effect door hoge consumptie, maar het is niet uit te sluiten dat lage consumptie de kans op overlijden verhoogt. Dit effect van lage consumptie wordt enigszins bekrachtigd door informatie van 2 onderzoeksgroepen over de relatie met het gecombineerde effect van groenten & fruit.
  -Inconsistente effecten zijn gevonden door consumptie van groen-gele groenten, peulvruchten, miso (sojaboon pasta) soep, champignons, zeewier, en tomaten.
  -Geen effecten zijn gevonden door consumptie van citrus vruchten, augurken, tofu, aardappelen, salades, en het gecombineerde effect van wortels + "squash".

CONCLUSIE: Voor mannen is er zwak bewijs dat totale groenten beschermen tegen het risico op kanker, maar dit effect is mogelijk beperkt tot rokers. De balans van de gevonden effecten laat geen bewijs zien voor enig ander effect tussen totale groenten of fruit en de kans om kanker te krijgen of daaraan te overlijden voor zowel mannen als vrouwn. Gegevens over de kans op overlijden zijn echter beperkt, en de mogelijkheid van een effect door (zeer) lage consumptie dient verder te worden onderzocht.
Het is mogelijk dat multivitamines/voedingssupplementen invloed kunnen hebben op het effect tussen groenten/fruit en kanker, maar resultaten van verschillende onderzoeksgroepen zijn niet consistent.
Er zijn geen (consistente) effecten gevonden op de kans om kanker te krijgen of daaraan te overlijden door hoge consumptie van enige subgroep van groenten/fruit, of van enige specieke groente-, of fruitsoort. En in geen geval geven de gevonden resultaten recht op een claim van een mogelijk effect. Er is echter 1 uitzondering: Er is zwak bewijs voor een verhoogde kans op kanker voor personen met hoge consumptie van citrus vruchtensap in combinatie met gebruik van multivitamine supplementen.
BEPERKINGEN: Op het moment wordt in diverse onderzoeksgroepen het effect onderzocht van verschillende voedingsmiddelen op de kans om diverse ziekten te krijgen. Sommige onderzoeksgroepen zijn bijzonder groot, en vaak zijn nog geen gegevens gepubliceerd over de effecten op kanker in zijn totaliteit. In de komende decennia zullen in deze onderzoeksgroepen honderdduizenden mensen kanker krijgen en/of daaraan overlijden. Dit betekent dat alles wat tot nu toe bekend is over de relatie tussen kanker en voeding compleet kan veranderen in zeer korte tijd.
OPMERKING VAN DE AUTEUR: Ondanks het gegeven dat het beschikbare bewijs op dit moment weinig effect laat zien van groenten of fruit op kanker, ondersteun ik de huidige aanbevelingen over consumptie van groenten en fruit omdat zij mogelijk bescherming bieden tegen de kans op hartziekten (4), of een beroerte (5).
REFERENTIES:
1) Riboli E. Epidemiologic evidence of the protective effect of fruit and vegetables on cancer risk. Am J Clin Nutr. 2003 Sep;78(3 Suppl):559S-569S. Full text
2) World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research. Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. Washington DC: AICR, 2007. Full text
3) George SM. Fruit and vegetable intake and risk of cancer: a prospective cohort study. Am J Clin Nutr. 2009 Jan;89(1):347-53. Abstract
4) He FJ. Increased consumption of fruit and vegetables is related to a reduced risk of coronary heart disease: meta-analysis of cohort studies. J Hum Hypertens. 2007 Sep;21(9):717-28. Abstract
5) He FJ. Fruit and vegetable consumption and stroke: meta-analysis of cohort studies. Lancet. 2006 Jan 28;367(9507):320-6. Abstract

Totale groenten en het risico op kanker.

15 artikelen gaven informatie over 11 verschillende onderzoeksgroepen (De "EPIC Cohort" is geteld als één onderzoeksgroep, ondanks dat gegevens van 3 verschillende subpopulaties beschikbaar zijn). In totaal kregen 70,570 personen kanker in deze groepen.
Informatie wordt gepresenteerd over de specifieke effecten op mannen of vrouwen:

Mannen: Informatie van 7 onderzoeksgroepen is beschikbaar. In totaal kregen hierin > 40.520 mannen kanker.
Een significant beschermend effect is gevonden in 2 onderzoeksgroepen (18, 22), waarin 36,590 mannen kanker kregen. Er zijn geen effecten gevonden in de overige 5 onderzoeksgroepen (2, 9, 11, 15, 20).
Vrouwen: Informatie van 5 onderzoeksgroepen is beschikbaar. In totaal kregen hierin > 25.340 vrouwen kanker.
Een significant beschermend effect is gevonden in 1 onderzoeksgroep waarin 430 vrouwen kanker kregen (18 [Benetou V]), maar een niet significante verhoogde kans op kanker is gevonden in een veel grotere onderzoeksgroep waarin 15.792 vrouwen kanker kregen (22). Er zijn geen effecten gevonden in de overige onderzoeksgroepen (2, 11, 18 [Olsen A.], 20).

Conclusie: Er is zwak bewijs voor een beschermend effect van totale groenten tegen het risico op kanker voor mannen, maar dit effect is klein. Geen bewijs is gevonden voor een beschermend effect voor vrouwen.

Totale groenten en overlijden aan kanker.

Informatie van 6 onderzoeksgroepen is beschikbaar. Er zijn geen effecten gevonden:

Totaal fruit en het risico op totale kanker.

21 artikelen gaven informatie over 16 verschillende onderzoeksgroepen (De "EPIC Cohort" is geteld als één onderzoeksgroep, ondanks dat gegevens van 3 verschillende subpopulaties beschikbaar zijn). In totaal kregen 70,802 personen kanker in deze groepen.
Informatie wordt gepresenteerd over de specifieke effecten op mannen of vrouwen:

Mannen: Informatie van 8 onderzoeksgroepen is beschikbaar. In totaal kregen hierin > 40.621 mannen kanker.
Een significant beschermend effect is gevonden in 1 onderzoeksgroep waarin 138 mannen kanker kregen (15). Er zijn geen andere effecten gevonden, maar alle RRs ware ≤ 1.
Vrouwen: Informatie van 6 onderzoeksgroepen is beschikbaar. In totaal kregen hierin > 25.471 vrouwen kanker.
Een significant beschermend effect is gevonden in 1 onderzoeksgroep waarin 690 vrouwen kanker kregen (2). Een niet significicant beschermend effect is gevonden in een andere onderzoeksgroep waarin 131 vrouwen kanker kregen (10). Een niet significant beschermend effect is ook gevonden in een andere onderzoeksgroep, maar dit effect was bijzonder klein: een 1% verlaagde kans op kanker (22).

Conclusie: Er is geen bewijs gevonden voor een beschermend effect van fruit tegen kanker voor zowel mannen als vrouwen. Alhoewel niet-significante beschermende effecten zijn gevonden voor vrouwen, waren deze effecten bijzonder zwak, en de balans van het bewijs geeft geen rechtvaardiging voor de claim van wetenschappelijk bewijs.

Totaal fruit en overlijden aan kanker.

Informatie van 10 onderzoeksgroepen is beschikbaar. In totaal overleden hierin > 4.938 personen aan kanker.
Een significant beschermend effect is gevonden in 2 onderzoeksgroepen waarin 3.816 personen overleden (4, 14), alhoewel het beschermende effect is 1 groep alleen significant was voor mannen (4). Geen andere effecten zijn gevonden.

Conclusie: Een beschermend effect is gevonden in 2 onderzoeksgroepen: In 1 groep werd een beschermend effect voor mannen gevonden door dagelijks consumptie in vergelijking met minder dan dagelijks (4), en in de andere groep werd een beschermend effect gevonden door (bijna) dagelijkse consumptie in vergelijking met consumptie 0-1 porties/week (14).
Deze resultaten geven geen bewijs voor een beschermend effect door hoge consumptie, maar sluiten de mogelijkheid niet uit dat lage of infrequente consumptie van fruit de kans op overlijden aan kanker verhoogt.

Totale groenten & fruit en totale kanker.

De primaire interesse ging uit naar a) totaal fruit, of b) totale groenten consumptie.
Twee artikelen keken niet naar deze groepen, maar gaven alleen informatie over het gecombineerde effect van totale groenten & totaal fruit. Beide artikelen onderzochten de relatie met overlijden aan kanker, en in beide gevallen werd een niet-significant beschermende effect gevonden.

In beide gevallen was de onderzoeksgroep klein. In de eerste onderzoeksgroep (Hertog 1996) werd de hoogste consumptiegroep gedefinieerd als > 258 g/dag, en in de tweede onderzoeksgroep (Genkinger 2004), werd geen verschil gevonden binnen de 4 hoogste (van 5 in totaal) consumptiegroepen (Tabel).

Conclusie: Beide artikelen geven geen bewijs voor een beschermend effect door hoge consumptie, maar laten een mogelijk verhoogde kans op overlijden aan kanker zien door lage consumptie.

Effect modificatie:

Groenten: Een artikel (Hung 2004) poelde de resultaten van 2 onderzoeksgroepen. Geen effect van roken werd gevonden op het gevonden effect tussen inname van groenten en het risico op kanker (alhoewel het risico het laagst was voor rokers), maar er was een sterker beschermend effect tegen kanker door inname van groenten voor personen die geen multivitamine supplementen gebruikten dan voor multivitamine supplement gebruikers.

In een andere onderzoeksgroep (Olsen 2005) werd een sterker beschermend effect gevonden voor niet-gebruikers van voedingssupplementen, dan voor personen die dit wel gebruikten.
Maar geen effect modificatie door voedingssupplementen is gevonden in een derde onderzoeksgroep (Benetou 2008).

In de grootste onderzoeksgroep (George 2008), werd een beschermend effect gevonden voor mannelijke rokers, maar niet voor niet-rokers.
Geen bewijs is gevonden voor effect modificatie door roken, BMI, leeftijd, of alcohol consumptie in een onderzoeksgroep (Takachi 2007).

Fruit: Een artikel (Hung 2004) poelde de resultaten van 2 onderzoeksgroepen. Geen effect van roken werd gevonden op het gevonden effect tussen inname van groenten en het risico op kanker, maar er was een sterker beschermend effect tegen kanker door hoge inname van fruit voor personen die geen multivitamine supplementen gebruikten dan voor mulitivitamine supplement gebruikers.
In 2 andere onderzoeksgroepen is geen effect modificatie gevonden door gebruik van voedingssupplementen (Olsen 2005, en Benetou 2008).

Geen bewijs is gevonden voor effect modificatie door sexe of leeftijd in 1 onderzoeksgroep (Maynard 2003). En geen bewijs is gevonden voor effect modificatie door roken, BMI, leeftijd of alcohol consumptie in een andere onderzoeksgroep (Takachi 2007).